病历书写规范

病历书写规范

导语

在医疗领域，病历不仅是患者健康状况的详细记录，也是医疗纠纷中判断责任归属的重要依据。因此，病历书写规范显得尤为重要。本文将从病历书写的基本要求、门（急）诊病历书写内容及要求、住院病历书写内容及要求等方面，全面介绍病历书写规范，旨在提升医务人员对病历书写的重视程度，确保病历的客观、真实、准确和完整。

一、病历书写的基本要求

定义及重要性

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写则是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等医疗活动，获得的有关资料进行归纳、分析、整理，最终形成医疗活动记录的过程。病历的准确性和完整性直接关系到医疗质量和安全，是医疗纠纷处理中的重要法律依据。

书写工具与语言

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。这确保了病历的规范性和可读性。

书写规范与修改要求

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，这有助于提升病历的整体质量。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

病历内容

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

病历记录

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录

虽然我们无法避免生活中的问题和困难，但是我们可以用乐观的心态去面对这些难题，积极寻找这些问题的解决措施。黑律帮网希望病历书写规范，能给你带来一些启示。